Wkładka na kartki żywnościowe z 1987–88, Spółdzielnia Pracy Chemików Xenon w Łodzi, niebieska, uzupełniona, wydana przez Ministerstwo Handlu Wewnętrznego i Usług.

Druk czarny, poddruk niebieski (wzór jodełki i litery MHWiU), tabelka uzupełniona długopisem – tusz w różnych kolorach.

W górnej części miejsce na nr dowodu i dane okaziciela, poniżej nr W.Z. B 2019408 w prostokątnym polu, poniżej miejsce na pieczątkę zakładu (fioletowa pieczątka Spółdzielni Pracy Chemików „Xenon”). W dolnej części uzupełniona tabelka z rubrykami: M-c/rok rodzaj karty, data wydania, podpis.

Na stronie odwrotnej – kolejne rubryki tabelki ze strony przedniej.