Upoważnienie jednorazowe AU z 1984 r. z Sokołowa Podlaskiego na zakup 5 litrów paliwa, nr A 2212602. Papier kremowobiały, ze znakiem wodnym bieżącym.

Strona przednia: W prostokątnym, beżowym polu napisy określające zasady posługiwania się upoważnieniem, jego nr, miejsce do wpisania marki i numeru rejestracyjnego pojazdu, dla którego wystawiono upoważnienie, data ważności oraz pieczęć ST. INSPEKTORA Gospodarki Samochodowej. Druk brązowy, poddruk beżowy, pieczęć różowa.

Strona odwrotna: Napis określający zasady posługiwania się upoważnieniem oraz fioletowa pieczątka jednostki – Obwodowego Urzędu Pocztowego w Sokołowie Podlaskim. Kolorystyka druku jak na stronie przedniej.